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https://repositorio.mpd.gov.ar/jspui/handle/123456789/5577| Título : | GAD (Causa Nº 4015) |
| Fecha: | 27-dic-2024 |
| Resumen : | En el marco del tratamiento de una enfermedad poco frecuente (acromegalia), una persona solicitó a la empresa de medicina prepaga a la cual estaba afiliada la cobertura de una cirugía prescripta por su médico tratante. De acuerdo a la indicación del especialista, le permitiría mejorar su capacidad de alimentación, deglución y fonación. En su respuesta, la empresa rechazó el pedido. Entre sus argumentos, expuso que se trataba de una intervención estética que no estaba incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Agregó que ese tipo de tratamientos solo se cubrían hasta los 26 años, edad que la persona había superado. Frente a esa situación, la persona –asistida por la Defensoría Pública Oficial ante el Juzgado Federal de Primera instancia de Eldorado (Misiones)– inició una acción de amparo de salud contra la empresa y, en subsidio, contra el Estado Nacional, a través del Ministerio de Salud. En cuanto a la empresa demandada, señaló que la negativa sobre la base de la edad era arbitraria. Con respecto al Estado, lo fundó en su deber genérico de promover y facilitar las prestaciones de salud. Por su parte, el Estado Nacional planteó la excepción de falta de legitimación pasiva. Argumentó que no tenía responsabilidad directa en la cuestión. |
| Decisión: | El Juzgado Federal de Eldorado hizo lugar a la acción de amparo. En consecuencia, condenó a la empresa de medicina prepaga a proveer la cobertura total de la cirugía prescripta además del material de prótesis necesario, gastos de internación, anestesia y eventual tratamiento farmacológico que se le prescribiera a la actora en el futuro. Asimismo, si bien rechazó la excepción de falta de legitimación pasiva interpuesta por el Estado Nacional, denegó su condena subsidiaria. En ese sentido determinó que la empresa de medicina prepaga era la única responsable en este caso. (juez Guerrero). |
| Argumentos: | 1. Derecho a la salud. Tratamiento médico. Medicina Prepaga. Cobertura integral. Personas con discapacidad. Enfermedades poco frecuentes. Vulnerabilidad. Medidas de acción positiva. “[E]l art. 75.23. CN estableció el deber de legislar y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por la CN y los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, esas medidas de acción positiva tendientes a garantizar el ejercicio efectivo y la protección del derecho a la salud, imponen al Estado tres conductas específicas, en primer lugar el deber respetar el disfrute y bienestar que implica la salud, conducta que importa abstenciones; en segundo lugar, se encuentra la obligación de garantía que se traduce en el deber de proveer a los ciudadanos los recurso para que tengan y conserven su salud y en tercer lugar, la obligación de protección que merece cada individuo para que ningún tercero entorpezca la salud de la población, la violación de cualquiera de esas tres obligaciones trae aparejada la responsabilidad del Estado por incumplimiento de las prestaciones a su cargo, dichas obligaciones del Estado se basan en los distintos tratados internacionales a los cuales se ha adherido, y en esa integración se encuentran los derechos humanos y su carácter erga omnes”. “[Se constata que] el diagnóstico no es negado por la prestadora del servicio de salud demandada, no obstante ello, no ha brindado en tiempo y forma respuesta a la presentación realizada solicitando la cirugía y que según relata la actora le fue denegada telefónicamente por no encontrarse incluida en el PMO, analizada la extensión del objeto del deber del derecho a la salud, arraigada se encuentra la cuestión sobre si el deber de coberturas accesibles, suficientes y oportunas para las Obras Sociales, art. 27, ley 23.661 y para las empresas de medicina prepaga, art. 7, ley 26.682, se reduce [limita] al vademécum del Programa Médico Obligatorio -PMO-, como un máximo, o este resulta una base de cobertura, como un mínimo, sobre las cuales dichas entidades de salud deben dar servicios médicos, aunque expresamente no se las hubiera incluido, como el Tribunal ha sostenido antes de ahora no es un “techo de coberturas”, sino una “base”, el Estado Nacional ha definido el Programa Médico Obligatorio señalando que constituye “un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto”; y que apreciaciones sobre el carácter dinámico del piso prestacional obligatorio también sustentaría el rechazo de toda pretensión referente a que en el listado de prácticas obligatorias no se incluye la practica requerida por la amparista o no se encontrara incluida en el PMO…”. “[E]l límite de la franja etaria que la demandada pretende imponer como argumento determinante para negar la cobertura de la cirugía se encuentra desvirtuado, toda vez que se encuentra involucrado en este caso la dificultad de ingerir alimentos de consistencia adecuada como lo fundó el especialista en su informe, cuadro que puede empeorar en el futuro si no es tratado como se transcribió, aquí se trata de preservar la salud de la actora de forma integral, así se constata que en oportunidad de solicitar la cirugía, le fue rechazado el pedido basado en un criterio estrictamente formal: encontrarse la actora fuera de la franja etaria específica para la intervención quirúrgica no contemplada en el PMO, además de no evidenciar su eficacia para la patología en análisis, criterios expuestos por la demandada basados en opiniones carentes de respaldo científico presentado en la causa o exámenes concretos de la actora por especialistas que se pronunciaran de modo puntual y con base técnica refutando el informe transcripto del especialista en cirugía y traumatología bucomaxilofacial, al que acude [la actora] por derivación de la médico endocrinóloga, consecuentemente, se verifica arbitraria la denegación de la prestadora de salud. Teniendo en cuenta que los jueces a la hora de sentenciar debemos tener una perspectiva de protección de los derechos humanos, conforme lo mencionó la Corte Interamericana de Derechos Humanos, resulta imperativo a los Estados partes adoptar medidas positivas para proteger los derechos de quienes se encuentran en una situación de vulnerabilidad, por lo que para resolver el presente caso corresponde analizar si se justifica tomar medidas tendiente a subsanar la situación fáctica que ocasiona una desigualdad estructural en perjuicio de la actora, que por tener 36 años de edad, resulta excluida de acceder a una prestación médica que la ayudaría a alimentarse como corresponde, en calidad y cantidad de alimentos y sin dolor al masticar y deglutir, mejorando su calidad de vida. En consecuencia, valorando la flexibilización del principio de congruencia que […] permite tomar medidas para salvaguardar los derechos de una persona que se encuentra en una determinada situación de vulnerabilidad, y que constituyen acciones afirmativas del Poder Judicial que interrelacionado con el derecho procesal logran efectivizar los derechos cuando voluntariamente no son acatados, asimismo valorando los criterios jurisprudenciales en cuanto a que ‘La salud es un asunto público, relacionado con el derecho a la vida, pero precisamente por ello –y contemplando la dimensión social de la actividad estatal– el Estado debe mantener el equilibrio en sus acciones a fin de que la mayor cantidad de población posible –sobre todo las personas carentes de recursos económicos y sin cobertura, que se encuentran en situación más vulnerable frente a la enfermedad– cuenten con un servicio de salud adecuado...’ (Cayuso, Susana Graciela, ‘El derecho a la salud: un derecho de protección y de prestación’, Suplemento de Derecho Constitucional LL 2/4/2004)…”. 2. Cobertura integral. Estado Nacional. Excepciones. Falta de legitimación pasiva. Sistema Nacional del Seguro de Salud. “[E]xiste legitimación pasiva desde que, en ausencia o negativa de los efectores primarios o situaciones excepcionales, necesariamente deberá concurrir e intervenir en salvaguarda de las garantías constitucionales y normas supra legales que fueron asumidas por el Estado Nacional en materia de salud, de allí que la excepción de falta de legitimación pasiva debe ser desestimada: ‘El sentido de la obligación del Estado Nacional se debe a que, en última instancia, es el garante del cumplimiento a través de acciones positivas. Por esta circunstancia no puede desobligarse aludiendo el carácter subsidiario de su deber…’ (CFALP, ‘AG, L. c/OSDE s/amparo’, rta. 16/9/2008). [A]nalizando en este supuesto las previsiones contenidas en la ley 24.901 que establece la cobertura integral a sus necesidades y requerimientos, y por tratarse de una población beneficiaria mucho más vulnerable, con arreglo a lo previsto en el art. 2, ley 22.431, requiriendo prestaciones mucho más amplias que un sujeto no incluido en la categorización de [persona con discapacidad], partiendo de prestaciones básicas, servicios específicos, sistemas alternativos al grupo familiar y prestaciones complementarias diversas, todo lo cual queda a cargo de las Obras Sociales cuando [la persona con discapacidad] cuente con afiliación, art. 2, ley 24.901, en tanto el Estado asume la obligación subsidiaria de brindar los servicios a la población que careciere de Obra Social en la medida en que aquellas personas de quienes dependan no puedan afrontarlas; sostuvo la CSJN: ‘…que a la luz de estos principios no puede admitirse la interpretación dada por la Alzada consistente en atribuir, sin más, la obligación de brindar la cobertura de las prestaciones previstas en el régimen en estudio al Estado Nacional, soslayando para ello, que en el caso concreto, no se encuentran cumplidos los requisitos exigidos en el mismo ordenamiento en que sustenta el reclamo, consistentes en la falta de afiliación por parte de la actora a Obra Social así como a la imposibilidad de la peticionaria para afrontar por si las prestaciones que solicita…’ , lo que permite concluir que siguiendo similar razonamiento no resulta pertinente imponer al Estado Nacional, como garante último del cumplimiento a través de acciones positivas que deba asumir integralmente las prestaciones impuestas a cargo de la Obra Social que actúa como agente de salud. [E]xistiendo estamentos que actúan como agentes naturales del Seguro de Salud, art. 15, ley 23.361 y encontrándose la actora incluida como afiliada en uno de ellos, que tiene el deber primario de cumplir con las prestaciones a su cargo y destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud, art. 3, ley 23.660, por lo que y ante la inexistencia en la causa de probados factores de ponderación que ameriten extender la solidaridad pretendida, no resulta pertinente imponer la responsabilidad subsidiaria pretendida…”. |
| Presentación de la Defensa: | https://repositorio.mpd.gov.ar/jspui/handle/123456789/5578 |
| Tribunal : | Juzgado Federal de Eldorado |
| Voces: | COBERTURA INTEGRAL DERECHO A LA SALUD ENFERMEDADES POCO FRECUENTES ESTADO NACIONAL EXCEPCIONES FALTA DE LEGITIMACIÓN PASIVA MEDICINA PREPAGA MEDIDAS DE ACCIÓN POSITIVA PERSONAS CON DISCAPACIDAD SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD TRATAMIENTO MÉDICO VULNERABILIDAD |
| Aparece en las colecciones: | Jurisprudencia nacional |
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| GAD (Causa Nº 4015).pdf | Sentencia completa | 301.86 kB | Adobe PDF | Visualizar/Abrir |